HBIC Award Application Form L’organisation de cette initiative se déroule uniquement en anglais. BEFORE COMPLETING THIS FORM We kindly ask that you review the application instructions before completing this form. For reasons of privacy, this form does not offer a "Save and Continue" feature as this involves storing personal information on our servers without your express consent. IMPORTANT: We recommend that you review the form and prepare the elements of your submission in advance, and then return to complete the form once all your elements are ready. If you have comments or other questions concerning this application, please contact the HBIC Award Team at H.B.InternationalAward@gmail.com. For technical assistance, please contact the IBTN web team at help@ibtnetwork.org. Applicant Information Full Name * Requis Prénom Nom Title * RequisPlease indicate your title (e.g. Dr., Mr., Mrs., Ms.).Gender * RequisPlease indicate your gender Woman Man Non-binary / Gender diverse My gender identity is not listed Prefer not to say Gender identity * RequisPlease indicate the gender you identify with.Home Country * RequisPlease indicate your home country AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Home Institution * RequisPlease indicate the main institution at which you are currently employed or studying.Position * RequisPlease indicate your current position at your home institution.Date of conferral of terminal degree * RequisPlease indicate the date on which you received your most recent degree.IMPORTANT NOTE ABOUT CONFERRAL DATEConferral must be within 5 years from application closing date, i.e., May 2, 2016, excluding career interruptions such as parental leave/extended medical leave, or part time status due to family commitments/career responsibilities. Please provide description of career interruptions, if required (maximum 1000 characters):Email * RequisPlease indicate your email address for the purposes of this application process. Enter your email address Re-enter your email address Location * RequisPlease indicate your current location. Ville État / Province / Région AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Applicant's Organisation Affiliation * RequisPlease indicate the sponsoring organization you are affiliated with.Choose...Society of Behavioral Medicine (ISBM)Society for Health Psychology of the American Psychological Association (SfHP)American Psychosomatic Society (APS)Society of Behavioral Medicine, USA (SBM)German Society of Behavioral Medicine and Behavior ModificationInternational Behavioural Trials Network (IBTN) Mentor Information International Mentor's Full Name * Requis Prénom Nom International Mentor's Title * RequisPlease indicate the international mentor's title (e.g. Dr., Mr., Mrs., Ms.).International Mentor's Home Country * RequisPlease indicate the international mentor's home country AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays International Mentor's Home Institution * RequisPlease indicate the international mentor's home institution.International Mentor's Position * RequisPlease indicate the international mentor's position at the home institution noted above.International Mentor's Organisation Affiliation * RequisPlease indicate the sponsoring organization the international mentor is affiliated with. Note: This does not have to be the same organization that you are affiliated with.Choose...Society of Behavioral Medicine (ISBM)Society for Health Psychology of the American Psychological Association (SfHP)American Psychosomatic Society (APS)Society of Behavioral Medicine, USA (SBM)German Society of Behavioral Medicine and Behavior ModificationInternational Behavioural Trials Network (IBTN) Project Information Organization to which you are applying to fund your award. * RequisPlease indicate the organization(s) to which you are applying to fund your award. Note: You may select more than one option but winners are not eligible to receive more than one award. You will be considered for all awards for which you are eligible. American Psychosomatic Society German Society of Behavioral Medicine and Behavior Modification International Behavioural Trials Network International Society of Behavioral Medicine Society for Health Psychology Society of Behavioral Medicine (USA) Proposed Project Collaboration Dates * RequisPlease indicate the proposed range of dates for the collaboration.Project title * RequisPlease enter your project's title (100 characters maximum) Project Application Documents In this next section, you are asked to upload the six (6) required application documents: 1. Applicant's Letter of Intent 2. Applicant's CV 3. Institution's Letter of Support 4. International Mentor's CV 5. International Mentor's Confirmation Letter 6. Evidence of membership 1. Upload your Letter of Intent * RequisMaximum two (2) pages. Please refer to the Application Instructions for complete instructions about the Letter of Intent. Types de fichiers acceptés : doc, docx, odt, ott, pdf, rtf.2. Upload your CV * RequisProvide your most current CV (maximum 4 pages). Please refer to the Application Instructions for complete instructions about the CV. Types de fichiers acceptés : doc, docx, odt, ott, pdf, rtf.3. Upload Institution's Letter of Support * RequisProvide the Institution's Letter of Support (maximum 1 page) Please refer to the Application Instructions for complete instructions about the Letter of Support.Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, doc, docx, odt, ott, rtf.4. Upload International Mentor's CV * RequisProvide the international mentor's CV (maximum 4 pages). Please refer to the Application Instructions for complete instructions about the international mentor CV. Types de fichiers acceptés : doc, docx, odt, ott, pdf, rtf.5. Upload International Mentor's Confirmation Letter * RequisProvide the international mentor's Confirmation Letter (maximum 1 page). Please refer to the Application Instructions for complete instructions about the Mentor's Confirmation Letter. Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, doc, docx, odt, ott, rtf.6. Upload Evidence of membership (if applicable)Provide evidence of your affiliation to the organization you indicated earlier (payment receipt, email confirmation of membership, etc.). Note: If you have selected more than one sponsoring organisation, please combine any relevant evidence documentation into a single file for upload.Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, doc, docx, odt, ott, rtf.Additional Information (optional)If you feel additional information could be relevant to your application, please include it here (maximum of 250 characters).Applicant Statement of Consent * RequisBy submitting your application, you hereby consent to sharing the information contained in your submission with the HBIC for purposes of this grant competition. You also attest that the information provided in your application is both complete and accurate. I consent to sharing the information in my submission with the HBIC. I attest that the information provided in my application is both complete and accurate. Please review all fields before clicking the submission button below.After submitting your application, please wait for the confirmation message to be displayed on screen before closing this window. An email confirmation will then be sent to the email address you indicated in your submission. Please save this message for your records. If you do not receive an email confirmation after submitting your application, please check your spam and/or junk mail. If no confirmation email is received, please contact help@ibtnetwork.org without delay for assistance.